提要：反复口腔溃疡，月经前加重，伴口渴或口干、多饮、多尿，典型的瘀血、虚劳里急、胸胁苦满、悸动腹证，用方包括甘草泻心汤、五苓散、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸、桂枝加芍药汤、四逆散等。
简要经方医案：
张某，女，39岁，初诊日期：2019年10月5日
身高：160cm，体重：55kg
口腔溃疡反复发作20余年。
口腔溃疡20年来反复发作，月经前症状加重，表现为即将愈合已经不痛的口疮，再次出现疼痛症状或新发口疮，口干、多饮，口不渴、不苦，小便数。
月经量少、血块多、周期正常2年。
脉沉缓弦，舌尖红苔腻舌底苍白有水色。
腹诊：右侧“里急”，肚脐左侧及上部“悸动”，肚脐以下“压痛”，上脘穴周围有“震水音”。
腹诊图：
初诊处方：
处方1 甘草泻心汤方：
生甘草20克，黄连5克，黄芩10克
干姜10克，人参10克，大枣12克
清半夏10克
4剂
处方2 苓桂术甘汤、五苓散、桂枝茯苓丸、芍药甘草汤合方
茯苓15克，苍术12克，桂枝10克
炙甘草10克，猪苓10克，泽泻15克
桃仁12克，赤芍10克，牡丹皮10克
白芍10克
3剂
两方交替服用
2019年10月12日复诊：
临床症状变化不大，口干、口渴，多饮，腰酸，脉沉滑有力，舌底苍水色。
腹诊变化较初诊出现了做腹诊时整个腹部“咕噜、咕噜”水声。
余无明显变化。
腹诊图：
五苓散与苓桂术甘汤、桂枝加芍药汤、桂枝茯苓丸合方，并重用生甘草
茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克
苍术10克，桂枝10克，白芍15克
生姜10克，炙甘草10克，甘草20克
大枣10克，桃仁12克，赤芍10克
牡丹皮10克
7剂
2019年10月22日复诊
舌面的溃疡已经愈合，月经来前本来有的咽部的溃疡、舌面的溃疡也没有出现疼痛加重。
月经量较前增多，血块减少。
现症状：口渴、多饮、多尿，手足温，大便正常。
脉沉滑有力，舌苔白略腻，舌底苍白。
腹诊：右侧“胸胁苦满”，肚脐左侧和肚脐上面“悸动”。
腹诊图：
五苓散、桂枝加芍药汤、苓桂术甘汤、四逆散合方
处方：
茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克
苍术10克，桂枝10克，白芍15克
生姜10克，甘草20克，大枣10克
炙甘草10克，柴胡15克，枳实10克
7剂
继续调理。
通过本例患者，思考以下问题：
1、甘草泻心汤为治疗口疮溃疡的专方？
有方证的出现，方能有效，初诊无效即是证明，个人以为方证以心下痞满为核心吧。
2、五零散的应用：口干、口渴、多饮、尿频，无明显寒性症状者，可以作为用方的主证。
3、腹诊在本病例中的价值：肚脐以下的“压痛”为活血剂的应用，提供了证据；“里急”（腹直肌痉挛）的出现，也是芍药剂的适应证；第3诊四逆散的应用，以“胸胁苦满”为用方依据；去桃仁、牡丹皮，因为腹诊没有了“压痛”这一瘀血证。
4、关于甘草应用的问题
甘草泻心汤方中甘草用量较大，在《伤寒论》中用的是炙甘草，在《金匮要略》治疗口腔溃疡的时候用的是生甘草，我们生甘草和炙甘草一起用，且生甘草用量比较重；再者，甘草汉朝怎么炙说法都不一样，有一种观点就是用开水焯了以后再烤干，显然和今天的蜜制是不一样的；第三甘草这个药物本身有修复粘膜的作用，有激素一样的作用，这个也可能是其中有效的原因之一；第四甘草可以缓急急迫症状，缓解急性疼痛或挛急等症状，也可以缓解药力，比如调胃承气汤用甘草。
如果要对病案进行回顾性六经-八纲-方证分析，有点难，因为用方的思路当时就是腹诊＋方证的思路。
让我们共同努力，实事求是，始终理会《伤寒论》，深研仲景医学，做一代经方传人。
马培锋
副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员
河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。
沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员。建立“经方人”微信公众号、“胡希恕经方医学传承群”，多次为学生、乡村医生讲解经方，传播仲景医学，推广经方应用。中医师承指导老师，沧州市首届名老中医学术继承人。
获中国中医药研究促进会科技进步三等奖一项，河北省中医药学会科学技术奖一等奖、三等奖各一项，在研河北省中医药管理局课题一项，国家级学术期刊发表论文70余篇，主编著作2部，发明专利1项。
专业特长：应用经方、针灸及中西医结合方法诊疗神经系统常见病、多发病及疑难杂病，中风、失眠、头痛、癫痫、面瘫、帕金森病、脑脊髓病变、周围神经系统疾病、胃肠道疾病、咳嗽、妇科疾病等。
联系电话：18031783310（微信号同）
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