本报记者/孟庆伟/北京报道
在今年5月确定30个DRG（疾病诊断相关分组）付费国家试点城市后，DRG试点迎来重大进展。
10月16日，国家医保局发布国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，以及DRG分组方案，这标志着我国DRG付费国家试点顶层设计完成，为地方推进试点提供了依据。
“国家医保局刚刚召开了DRG试点工作专家培训会，全面部署试点工作。”一位地方医保局人士日前向《中国经营报》记者表示。
据了解，接下来各试点城市将逐步进入模拟运行阶段，为DRG付费的实际推开打好基础。按照时间表，国家试点计划用2?3年的时间在模拟运行后，于2021年启动DRG实际付费。
与顶层设计同步，以DRG付费体系为突破口的医保支付方式改革，正在全国更大范围内推开。国家试点城市确定后，部分省份也启动了省级试点，试点城市大幅增加。
目前，各试点城市正在紧锣密鼓地推进模拟运行前的相关工作，部分地区已出台本地实施方案。
受访医保、医院方面和专家表示，临床数据尤其是病案首页的规范化、DRG分组、数据测算等是此次DRG国家试点中的难点。
据了解，国家医保局将同步开展DRG付费国家试点监测评估工作，重点监测工作进展，评估改革成效，并适当公布有关结果。
为模拟运行做准备
“我们完成了DRG信息化建设项目的招标，下一步，将开展几轮分组，并对医院信息管理系统接口进行改造。改造结束后，将进行信息管理系统的部署，上线测试，与试点医院对接、联调。”合肥市医保局相关人士向记者表示，合肥正按照国家DRG试点方案和制定的时间节点，来安排试点工作进度。
合肥是我国30个DRG付费国家试点城市之一。据记者了解，与合肥一样，其他试点城市也在紧锣密鼓地推进模拟运行前的工作。
“我们根据国家的要求和部署在推进试点，现在更多的是在做一些基础性的工作。DRG试点是一个相对长时间的工作，青岛准备用3年时间做成这个事。”青岛市医保局相关人士向记者表示。
为深化医保支付方式改革，加快推动DRG付费国家试点工作，今年5月，国家卫健委等多部门确定了30个国家级试点城市名单，北京、上海、天津等都在列。
据记者了解，各试点城市成立了高规格的试点工作领导小组，安徽合肥、甘肃庆阳等部分地区已出台本地DRG付费国家试点工作实施方案。
按照国家试点方案，试点工作将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步骤的思路推进，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
目前，各试点城市大多处于模拟测试前阶段，即完善DRG付费的信息系统，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接，并制定用于医保支付的DRG分组。
“目前，合肥已开展第一轮数据提取和疾病分组。”合肥市医保局相关人士告诉记者，在国家试点城市确定前，合肥也考虑试点DRG，就对市12家医疗机构历史数据进行了提取、清洗和分析，形成了较为完整、规范和标准的41万份病案结算相关数据。目前，第一轮分组结果已跟试点医院进行了反馈，还专门召集多方举行了研讨会。
该人士还称，按照国家的要求和合肥的计划，初步确定明年开始进行模拟运行。“通过一年的时间，不断修正和完善本地化DRG分组结果，并从2021年1月1日开始，合肥市将启动DRG试点实际付费工作。”
记者注意到，各地方启动模拟运行的时间点有所差异，部分地区模拟运行的时间较早，比如庆阳为2019年10月到2020年9月。
各地确定试点医院的级别也各不相同，比如合肥第一批试点医院有12家，既包括三级医院，也包括二级医院；天津确定的20家首批DRG付费试点医院都是三级医院；青岛首批17家试点医院包含三级、二级综合医院和少数专科医院；而昆明的试点医院中，民营医院也在列。
顶层设计
“这次试点国家统一制定一系列的标准，而过去试点城市的标准都是地方自己制定的，比如分组编码、分组规则，各地方都不一样。”一位地方医保部门人士表示。
实际上，在此次国家确定30个国家级试点城市之前，我国已在部分地区试点DRG，并成效显著。2017年6月，原国家卫计委确定在广东深圳、新疆克拉玛依和福建三明3个城市试点DRG收付费。此外，金华、柳州、沈阳、昆明等地也都已试点DRG。而北京在2011年便开始试点DRG付费，是全国最早开展DRG付费探索的城市。
DRG是国际公认的医保支付和管理工具，在全球已有超过30个国家和地区在医疗领域使用DRG。
具体而言，DRG是一种将住院的病人分类和分组的方法，根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。
在这种打包收付费方式下，医疗行为将更规范、医疗服务更加公开透明，大处方、大检查等老百姓不必要的医疗支出将减少，整个医保支付的负担下降，进而提高医保基金的使用效率。
“从理论上说，实施DRG后，患者的住院治疗费用是会下降的。”北京市医保局相关人士表示。
也正因为此，以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合医保支付方式，成为我国医保支付方式改革的切入口。
但与此前各地探索DRG不同，此次国家级试点突出标准化、规范化和顶层设计。
按照国家医保局的要求，DRG试点城市要统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码，同时，按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。
规范和科学分组是DRG实施的重要前提，精准付费是DRG实施的保障，也因此，日前国家医保局陆续发布国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，以及DRG分组方案。这也是DRG试点工作“制定一组标准”中最核心的工作。
国家医保局的解读方案显示，分组方案是国家层面制定的核心DRG分组，共包括26个主要诊断分类和376个核心DRG分组，是对当前国内4个DRG版本的融合。
下一步，各试点城市将根据本地实际数据，在确保国家版A-DRG统一的基础上，按照统一的技术路径对分组作进一步细化，形成本地的DRG分组。国家医保局也会出台相关技术指南。
国家医保局医药服务管理司司长熊先军在10月15日的专家培训会上表示，以技术规范和分组方案为基础，未来还会陆续发布其他相关标准。
对各试点城市下一步的工作重点，熊先军还表示，各试点城市要制定本地的细分DRG分组，打造试点“一盘棋”，精准“本地化”；做好数据标准和系统改造；加强人才建设和业务培训。
诸多难点
显然，多方共赢的DRG付费国家试点的很多工作都具有开创性。
北京大学公共卫生学院副教授、北京市医院管理研究所“DRGs分组器应用研究组”组长简伟研向《中国经营报》记者表示，此次国家试点存在多方面难点：第一，如果DRG分组所需的疾病诊断和诊疗过程数据的完整性和规范性不够，既影响分组器的制定，也影响实际分组结果；第二，付费改革既需要硬件投入，更需要系统的制度建设，因而，试点城市有必要尽快培养和建立起本地的专家团队，为决策者长期提供决策支持，为标准落地、系统运行、效果评估等工作长期提供技术支撑；第三，试点医院的信息系统需要根据DRG付费制度下医保结算的要求进行改造，因为DRG付费和按项目付费的整个流程会有很多的不同。
记者在采访中了解到，此次国家试点的很多工作得到了北京方面的支持，其中，国家试点工作组技术指导组就设在北京医保局，技术指导组负责对试点城市骨干人员和核心专家进行培训。
“从国家医保局的文件上可以看出，国家鼓励试点城市在国家统一的框架下进行因地制宜的尝试。因为北京探索DRG付费比较早，所以各地也想看看北京的做法。”简伟研表示。
在诸多基础工作中，病案首页质量被认为是DRG付费试点的关键一环。此前多年来存在不同地区甚至同一地区不同医疗机构之间的病案首页书写不规范、数据不统一。
“数据的规范化，特别是病案首页的规范化非常重要，所有的分组都是根据病案首页的数据划分的，结合医保支付数据，形成医保的支付结果。如果病案首页不规范，电子数据不完整的话，就无法进行试点。”前述试点城市医保部门人士称。
据记者了解，目前各试点地区基本已完成对既往过去3年电子病案首页脱敏数据的分析工作，并进行了病案首页培训工作。
实际上，DRG试点能否开展得好，还与数据测算息息相关。
云南圣约翰医院院长安中建告诉《中国经营报》记者，不同的疾病分组，系数是不一样的，技术难度越大，系数越大，医保支付的费用也越高。云南圣约翰医院是DRG付费国家试点城市昆明目前38家试点医院中唯一一家民营医院，2018年开始试点DRG后，陆续实行了省、市医保DRG结算。
安中建称，DRG开展的难点在于病历的书写和数据测算，病历的书写也从一定程度上反映各地区和医院相关业务的水平。目前DRG测算中，“权重系数”和“支付费率”是难点，“支付费率”这个系数和前些年医保费用挂钩，如果前些年费用整体过高，现在DRG测算的“支付费率”也偏高，那么就可能会导致医保资金不够用，医保部门推动DRG就会比较困难。
“昆明之前医保整体控费比较理想，医保资金大盘比较好。从昆明目前已运行9个月的情况来看，医保基金、患者以及医院3个方面总体比较平稳。基金能安全运行、百姓真正能病有所医、医院也愿意执行，这说明前期医保资金监管比较到位。”安中建称。
对医院来说，DRG试点的成效是多维度的。
“过去，医保资金不够用，去年差了1000多万元，在总额控制下实施DRG后，今年可能会结余五六百万元。”安中建说，虽然医院的次均费用在增长，但是医保资金有结余，说明过去对民营医院的管控非常紧，现在按照临床路径来走，反而用不完。
不过他也坦言，如果一家医院更多看常见病，那么实施DRG付费后，医保资金就会比较紧张，这会在一定程度上鼓励医院提高医疗技术水平，做高难度手术。而这实际上也有助于分级诊疗的推进。
安中建称，今年医院开展了帕金森、心脏搭桥、癫痫等大手术。“有些费用超了，有些病种有结余，那么就把结余的资金用于大手术，效果非常不错。”